Complicações da quimio e radio

Todo paciente que passa por tratamento quimio ou radioterápico pode ter alguma alteração bucal. O que vai determinar que complicações orais ele vai ter é o protocolo de tratamento, ou seja, quais os medicamentos usados na quimioterapia (bem como dose e esquema de tratamento) e qual o campo e dose de radiação, no caso da radioterapia. Essas complicações orais independem, portanto, do tipo de câncer e de sua localização, mas sim de qual tratamento será feito pra doença, pois é o tratamento (quimio e radioterapia) que pode provocar as alterações bucais.
Às vezes o paciente passa pela quimioterapia sem notar nenhuma alteração oral, mas pode ter tido alterações salivares sem saber, por exemplo, e ter um aumento do número de cáries por causa disso. Por isso é tão importante o acompanhamento odontológico antes e durante o tratamento.

Vamos falar aqui sobre algumas dessas complicações do tratamento.
Sempre estaremos atualizando e acrescentando novas informações nessa página.

Algumas fotos são nossas, outras são de colegas que autorizaram a divulgação. Algumas são da internet, de autoria desconhecida, sendo colocadas somente para ilustrar, portanto se não puderem ser publicadas por favor nos informem para que sejam retiradas do blog.  


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COMPLICAÇÕES ORAIS DA QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA:

Mucosite

Hoje quero falar um pouco da tão famosa mucosite oral. Mucosites são feridas semelhantes a grandes aftas, que podem acometer toda a boca e garganta de pacientes em tratamento com quimioterapia ou radioterapia de cabeça e pescoço. Na verdade a mucosite pode acontecer em toda a mucosa do trato digestório, mas os piores sintomas são na boca e garganta.
É famosa para quem está fazendo quimioterapia ou radioterapia de cabeça e pescoço, pois determinadas quimioterapias provocam essas feridas e os pacientes sofrem muito com elas. São feridas grandes, profundas e muito doloridas - às vezes os pacientes não conseguem ingerir nem água, o que traz um grande risco de desidratação e desnutrição.
É muito importante diagnosticar e tratar essas feridas, porque além da dor elas são porta de entrada de infecções, o que pode levar a uma septicemia (infecção generalizada) pois nesses pacientes a imunidade é mais baixa em determinados dias do mês. Alguns estudos mostram que o paciente com mucosite tem 5 vezes mais chance de desenvolver infecção generalizada do que o paciente sem feridas.
Mais ou menos de 5 a 7 dias após a quimioterapia ou a radioterapia a mucosite pode aparecer. Mas ela começa com um eritema (vermelhão) na mucosa, uma ardência, depois é que as feridas aparecem, geralmente cobertas por uma membrana amarela. O ideal é que nessa fase o paciente já esteja em tratamento com medidas preventivas para descontaminar as feridas e com a laserterapia para cicatrização. O resultado do tratamento é ótimo, o paciente tem uma melhora significativa na dor e as feridas cicatrizam rapidamente.  


Infecções orais 

Durante o tratamento quimio e radioterápico as defesas locais (saliva) e sistêmicas podem se tornar diminuídas, favorecendo o aparecimento das infecções orais. Vou falar um pouco sobre as mais frequentes.


Infecções fúngicas


É muito comum, durante o tratamento quimioterápico ou na radioterapia (de cabeça e pescoço) o paciente desenvolver infecções fúngicas, pela diminuição da imunidade. Esses microrganismos, assim como as bactérias e alguns virus, estão presentes na nossa boca, mas convivemos bem com eles, pois temos a defesa local (saliva) e a defesa sistêmica (nossa imunidade, nossas células de defesa) para mantê-los sob controle. Porém, durante a quimio e a radio, a saliva pode se alterar e não mais fazer esse papel de defesa, assim como a imunidade sofre períodos de baixa. Com isso, as infecções oportunistas acontecem, entre elas a candidíase oral (o "sapinho"). O paciente pode não sentir nada no início, ou começar a sentir ardência na língua e na boca inteira. Quando a candidíase avança, pode ir para a orofaringe e esôfago, provocando uma sensação de dificuldade de deglutição e dor. Ela tem aparência de placas brancas ou amareladas (parece uma nata) ou áreas avermelhadas sensíveis.
Muitas vezes conseguimos controlar com medicação tópica, mas às vezes é preciso entrar com antifúngicos sistêmicos. Como toda infecção, a candidíase precisa ser controlada, pois pode provocar uma fungemia sistêmica.


Infecções virais

A infecção viral mais comum é o herpes simples. Muita gente tem herpes, aquela feridinha que aparece na boca quando temos febre ou ficamos nervosos por algum problema, ou tomamos muito sol ou vento. Tem gente que tem feridas sempre, com muita frequência, outros têm muito raramente. O herpes é um virus que costuma se manifestar quando há queda da imunidade, por isso é bastante comum durante o tratamento quimio e radioterápico, seja pela baixa imunológica em alguns períodos ou até mesmo pelo estresse que a pessoa sente por estar doente.
Durante o tratamento oncológico, porém, o virus pode se manifestar um pouco diferente, provocando feridas dentro da boca - em cima da língua, no palato (céu da boca), na gengiva e bordos de língua. São lesões muito dolorosas, com aspecto profundo, mesmo que não sejam muito extensas. É preciso sempre fazer um diagnóstico correto, pois quando temos infecção por herpes durante o tratamento oncológico precisamos entrar com medicação sistêmica, ou seja, não adianta só passar pomadinha, precisa tomar remédio mesmo. A laserterapia ajuda a aliviar os sintomas e cicatrizar mais rápido as lesões, mas é preciso medicar para controlar o vírus (sempre pensando em não deixar as infecções da boca irem para o resto do organismo). Essas são fotos de lesões de herpes no palato e gengiva, no mesmo paciente.

Lesão de herpes no palato - área em destaque


Infecções bacterianas

As infecções orais bacterianas mais comuns são as gengivites - inflamações na gengiva que se caracterizam por edema, sensibilidade e sangramento com a escovação ou uso do fio dental. São tratadas com medicações tópicas e às vezes antibióticos via oral, quando são mais importantes e o paciente se encontra com as defesas mais diminuídas. Às vezes o quadro evolui para uma periodontite, geralmente quando o paciente já tinha esses problemas gengivais antes de iniciar o tratamento oncológico. A laserterapia ajuda como antiinflamatório e analgésico, associada a medidas de controle das bactérias. Para que o laser de baixa potência tenha efeito bactericida, ou seja, para que ele consiga matar as bactérias, é preciso utilizar uma técnica que é chamada de terapia fotodinâmica, quando usamos um corante para colorir as bactérias e assim elas serem eliminadas pelo laser.




Essas fotos são de uma paciente que apresentou um quadro de infecção bacteriana mais severo, geralmente envolvendo bactérias mais agressivas. Ela me foi indicada para tratamento de mucosite, como se essa fosse uma lesão de mucosite oral. O quadro não se parece clinicamente com mucosite, além dela estar usando quimioterápicos que não são mucosite-indutores, ou seja, não são aquelas quimioterapias que provocam mucosite. As lesões eram todas com essa característica, que logo me levaram a suspeitar de uma queda de plaquetas e baixa imunológica, o que o hemograma confirmou. Essas áreas esbranquiçadas são áreas onde a gengiva está necrosando, ou seja, morrendo. Ela teve essas lesões em vários locais da boca, com muita dor, febre e uma evolução muito rápida, pois notou uma pequena sensibilidade no sábado e na segunda-feira já estava com toda a boca ferida. Eu solicitei um hemograma logo de início e já entrei com dois antibióticos, que mantive por 14 dias. Nesse período eu fiz laserterapia diária, com uso de medicações tópicas com muito cuidado em toda gengiva. O resultado foi ótimo, a dor melhorou logo, a febre cedeu e a necrose não se alastrou, então ela perdeu pouca gengiva, como da pra ver nas fotos. Acho que o laser ajudou muito, pois nesses casos a necrose pode provocar exposição óssea e essa paciente não teve, a perda gengival foi muito pequena. É sempre importante ressaltar que todo o tratamento odontológico é feito de comum acordo com o médico, que sempre participa das decisões. Toda medicação sistêmica é sempre informada ao médico.



Xerostomia

A xerostomia é a secura bucal que muitos quimioterápicos e radioterapia provocam. Durante o tratamento oncológico a saliva pode ficar diminuída não só em quantidade como em qualidade, ficando ineficaz em defender nosso organismo contra os microrganismos que temos na boca. Além do desconforto que ela provoca, dificultando a fala e deglutição, pode também provocar dores de garganta, dores na boca, aumento das lesões orais e infecções bucais. Existem medicamentos tópicos para diminuir a sensação de boca seca e para manter a mucosa mais lubrificada, diminuindo o risco de lesões. Além disso, a diminuição da saliva pode levar a um aumento significativo no número de cáries. Por isso é muito comum os pacientes que passaram por quimioterapia reclamarem de ter mais cáries após o tratamento. Isso pode ser evitado com medidas preventivas, com o uso do flúor no consultório com regularidade. O flúor pode ser um pouco agressivo para as mucosas fragilizadas, por isso não recomendo o uso caseiro durante o tratamento, somente após. A falta de saliva persiste após o término da radioterapia e pode provocar as cáries de radiação (que vou falar a seguir), além de queda de restaurações, pois os materiais de restauração não resistem à secura bucal. Assim, é preciso usar materiais mais específicos, que têm maior aderência, quando for fazer restaurações.


A boca pode ficar bem seca (figura 1), com áreas despapiladas na língua (áreas mais lisas - figura 2) ou mesmo com a saliva mais espessa, formando fios ou espuma (figura 3), como mostram as fotos acima.

Cáries de radiação
Após sofrer radioterapia na região que abrange maxila e mandíbula (que são os ossos onde ficam os dentes), a xerostomia vai acontecer, em menor ou maior grau, como eu já expliquei acima. O grau de secura bucal vai depender do campo de radiação (se pega a glândula salivar maior, a parótida, por exemplo, vai ter mais secura) e da dose total de radiação (quando o paciente faz 5040 cGy, por exemplo, tem menos xerostomia do que aquele que faz 7000 cGy).
A xerostomia é uma sequela da radioterapia, ou seja, mesmo após o término do tratamento radioterápico ela não vai voltar a ser como era. Quanto maior a dose de radioterapia, menos saliva o paciente terá depois. Mas os pacientes se acostumam com essa condição, conseguem se adaptar e viver bem, com os substitutos salivares e outros cuidados.
O problema é que a falta de saliva implica numa outra complicação: as cáries de radiação. É a falta de saliva que as provoca. As cáries de radiação são assim chamadas porque são efeito da radioterapia e elas têm uma característica de evolução muito rápida. Isso significa que se não forem tratadas podem levar à destruição dos dentes com muita rapidez. É por isso que é preconizado o acompanhamento odontológico a cada três meses, após a radioterapia. Essas cáries atingem mais a região cervical dos dentes, que é a área próxima à gengiva, justamente por acumular mais placa bacteriana nesse local.
Essas fotos que vou colocar são da internet, porque meus pacientes não têm cáries desse tipo, já que fazemos a prevenção e acompanhamento.




OSTEORADIONECROSE E OSTEONECROSE PROVOCADA POR BISFOSFONATOS

Eu costumo sempre falar da importância de se passar por uma avaliação odontológica ANTES de iniciar o tratamento radioterápico (RT) e quimioterápico (QT). No caso dessa complicação em especial isso se torna ainda mais importante.
A Osteoradionecrose (ORN) da cavidade oral é uma complicação provocada pela radioterapia, onde há necrose óssea, ou seja, o osso perde a oxigenação e necrosa.
A ORN pode ser espontânea, quando surge espontaneamente após a radioterapia feita na região de cabeça e pescoço, mas isso é bastante raro. Geralmente ela é provocada por um ato cirúrgico, seja de exodontias (extrações dentárias), implantes ou outras cirurgias ósseas na boca realizadas APÓS TER FEITO RADIOTERAPIA OU IMEDIATAMENTE ANTES. Também pode ser provocada pelo fumo e álcool ou por próteses mal adaptadas que fiquem traumatizando o rebordo gengival (depois da radio é comum que as próteses comecem a machucar, pela falta da saliva, e devem ser refeitas).
Clinicamente o paciente pode começar a relatar dor, uma sensação de "peso" na região ou uma área dormente. Nessa fase o osso pode ainda não ter aparecido na boca, e na radiografia ainda não aparece nenhuma alteração, então é difícil diagnosticar. Posteriormente ele vai perceber um ossinho aparecendo na boca. É uma complicação difícil de tratar, pode trazer desconforto e até infecções locais.
O melhor é PREVENIR, evitar que isso aconteça, para isso é preciso fazer todo e qualquer procedimento cirúrgico necessário ANTES de iniciar a radioterapia. E após a cirurgia aguardar o tempo adequado para iniciar a radioterapia. Isso causa grande ansiedade nos pacientes, porque qualquer tempo de espera é ruim, mas às vezes é necessário para garantir uma melhor qualidade de vida posterior.
Hoje existe a oxigenação hiperbárica, uma terapia que oxigena os tecidos do corpo e que pode ser muito util no tratamento da ORN ou em caso de necessidade de cirurgia pós-RT. Mas não é todo mundo que pode fazer, existe uma contra-indicação para alguns pacientes.
Quando eu me formei na faculdade, há 15 anos, eu aprendi que passados cinco anos da radioterapia não haveria mais risco de ORN, mas hoje já se sabe que não é bem assim. Às vezes a oxigenação óssea até diminui com o tempo, então mesmo passados vários anos ainda há risco. Esse risco depende da dose de RT, do local da boca afetado e do tipo de cirurgia, então como tudo nessa área de oncologia, CADA CASO É UM CASO!


Essa foto é de internet. Eu já atendi alguns casos de ORN, vou acrescentar aqui também as fotos e falar sobre os casos. Vejam como o osso é bem amarelado, com aspecto necrótico.

Essa foto também é de internet, onde podemos ver o osso bem escuro abaixo do dente. Esse dente provavelmente tem uma cárie bem profunda que levou a uma lesão periapical, ou seja, uma lesão na ponta da raiz e deveria ter sido feito um tratamento de canal. 
Esse é um dos motivos pelos quais o paciente que passou por RT deve fazer acompanhamento odontológico a cada 3 meses e ter sua saúde bucal sempre em dia. 

No caso da Osteonecrose provocada por bisfosfonatos o que acontece é muito parecido, mas ao invés de ser provocado pela radio é causado pelo uso de uma medicação do grupo dos bisfosfonatos, que são usados no caso de metástase óssea. Todo paciente que vai começar a usar essa medicação deve passar por uma avaliação antes, da mesma forma, e ter todo tratamento realizado antes. E depois manter sua saúde bucal em ordem com um acompanhamento trimestral.
Muita gente não sabe disso e às vezes termina a quimio e continua somente fazendo essas injeções de bisfosfonatos uma vez por mês, endovenosas (na veia). E daí vão ao dentista para realização de tratamento odontológico e falam que já terminaram a quimio, mas esquecem de falar que estão fazendo as injeções, daí o dentista extrai um dente e necrosa. Também já atendi alguns casos, vou acrescentar as fotos aqui.

O risco é algo importante e deve ser considerado, mas é claro que não é uma sentença, ou seja, não é certeza que o paciente teria ORN ao fazer uma extração, é apenas um risco grande. O contrário é verdadeiro: a maioria das ORN acontecem porque foi feita uma extração dentária. Por isso é melhor prevenir.


Esse paciente desenvolveu essa osteonecrose após extração dentária realizada durante o uso de bisfosfonato.


Observem que nem era possível usar a prótese.

Como era um sequestro ósseo, ou seja, o pedacinho de osso estava separado do restante do osso da maxila, preso somente pela mucosa, eu pude fazer a cirurgia para remoção, com sucesso. O médico suspendeu o uso do bisfosfonato. Esse paciente está em acompanhamento há quatro anos e está muito bem.

25 comentários:

  1. Muito legal, LÊ! Ótimas fotos pra ilustrar os problemas e nos ajudar nessa fase tão difícil! :)
    Bjs da sua paciente!

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    1. Obrigada, querida! Ainda bem que isso já é passado pra você! Mucosite, nunca mais!
      Beijos!

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  2. Parabéns, Letícia, muito importante para nós, pacientes, essa sua dedicação. Agradeço pelo profissionalismo e carinho com que atende a todos nós. Esse espaço é de fundamental importância, tendo em vista tantas dúvidas que nos cercam.
    Um grande beijo,
    Mirian

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    1. Obrigada, minha querida! São pessoas corajosas como você que nos dão essa força! Um grande beijo!

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  3. Dra. Letícia, o blog está muito esclarecedor. É muito confortável para os pacientes oncológicos saberem que, apesar dos possíveis efeitos colaterais do tratamento, eles podem contar com medidas preventivas e/ou atenuantes capazes de melhorar sua qualidade de vida. Vou indicar o blog aos meus pacientes. Parabéns!
    Aline Pierote (Periodontista _ Belo Horizonte MG)

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    1. Muito obrigada! Fico muito feliz em saber que posso estar ajudando de alguma maneira.
      Um grande abraço!

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  4. dra.leticia,eu estou com essa herpes simples, nao tem nenhum remedio q possa acelera a cicatrisaçao?

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    1. Olá, Lucas. Seu comentário não foi encaminhado ao meu e-mail, deve ter dado algum erro, por isso não vi antes. No caso do herpes simples, ele pode se repetir, então às vezes se faz necessário fazer uma profilaxia com antiviral sistêmico, isso pode ser discutido com seu médico. O mais importante é diagnosticar se é mesmo herpes ou outra lesão, pois durante o tratamento elas são muito parecidas. No caso do herpes, a laserterapia pode ajudar bastante, principalmente a terapia fotodinâmica. As pomadas tópicas não ajudam muito e se as lesões são numerosas torna-se necessário antiviral sistêmico, que deve ser prescrito pelo médico ou dentista. Um abraço, Letícia.

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  5. OLÁ...EXISTE ALGUM REMÉDIO PARA DIMINUIR A DOR ...NA GARGANTA,,,ESTOU FAZENDO M TRATAMENTO .. CÂNCER NA AMÍDALA..ATÉ A AGUA ESTA DIFICIL DE ENGOLIR...

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    1. Olá, Marcos.
      Existem pastilhas com anestésico que podem ser usadas, se você não tiver nenhuma restrição. Os anestésicos de borrifar também ajudam nesse momento, mas às vezes ardem um pouco. Peça ao seu médico para lhe prescrever uma pastilha de anestésico, vai ajudar. Um abraço,
      Letícia

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  6. Bom dia!

    È normal sentir dor no decorrer do tratamento de quimio?
    Minha tia está na 4ª sessão e as dores continuam mais forte do que antes.

    Obrigada,

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    1. Querida Fernanda,
      a que dores você se refere? Dores na boca sempre têm uma causa, que precisa ser diagnosticada e tratada. Dores no corpo podem vir da quimioterapia, dependendo do protocolo, mas é sempre bom informar toda e qualquer reação à equipe da enfermagem e ao seu médico, para que ele avalie se é um efeito colateral ou algo que precisa ser tratado. Um abraço, Letícia.

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    2. Leticia, são dores na região do cancêr! São dores muito fore... Há chances do câncer ter se alastrado mesmo com as quimios? O cancêr dela está localizado no sistema linfático, apareceu após a retirada do tumor no útero. Obrigada pela resposta!

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  7. Oi ,Dotora Leticia , eu estou com Infecções virais e não consigo nem fechar a boca esta por toda parte e é muito ruin doi muito , não tem nenhum remedio que cure , poderia me informar algum ?

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    1. Olá, querida Fabíola. As infecções virais de fato são muito doloridas, muitas vezes essa queixa é o que ajuda o dentista a diagnosticar uma infecção como sendo viral. Se você estiver realmente com herpes em diversos sítios da boca, será necessário medicação sistêmica, e quem deve prescrever a você é um médico infectologista ou um dentista dessa área de oncologia. Se você me informar onde mora posso tentar ajuda-la a localizar algum profissional. Mande um e-mail para llangbicudo@sercomtel.com.br para eu responder diretamente a você. Abraço, Letícia.

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  8. Olá, querida Fabíola. As infecções virais de fato são muito doloridas, muitas vezes essa queixa é o que ajuda o dentista a diagnosticar uma infecção como sendo viral. Se você estiver realmente com herpes em diversos sítios da boca, será necessário medicação sistêmica, e quem deve prescrever a você é um médico infectologista ou um dentista dessa área de oncologia. Se você me informar onde mora posso tentar ajuda-la a localizar algum profissional. Mande um e-mail para llangbicudo@sercomtel.com.br para eu responder diretamente a você. Abraço, Letícia.

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  9. ola Leticia muito bom seu blog sabe ha 5 anos tive um cancer de orofaringe fiz radio e quimio e depois fiz esvaziamento da cervical infelizzzzmente na epoca nao me foi passado que nao poderia extrair meus dentes depois do tratamento e minha reclamaçao hoje e exatamente essa,pois estou sofrendo psicologicamente, nao posso reclamar pois graças a Deus nao tenho dores... apenas caries uma atras da outra isso e terrivel pra mim cada vez que tenho que ir ao dentista pois fiquei com pouca abertura de boca e para a minha alegria depois dos 40 aparece os sisos imagina a tensao q fico pois fiz um procedimento cirurgico com anestesia para ver se conseguia uma maior abertura de boca e nada adiantou os procedimentos que fizeram foi a base de um medicamento que so serve para mumificar espero que dure fica aqui a minha dica para todos os casos extrair extrair e extrair sabe se o tempo voltasse atras eu tinha extraido todos os dentes para hoje nao estar passando por isso abraços

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    1. Cara Jaqueline, sinto muito por tudo isso. Querida, existem alguns tratamentos que podemos fazer para diminuir a ocorrência de cáries e mesmo tratamento fisioterápico para melhorar a abertura de boca. Você faz uso contínuo de bochechos de flúor? Em uma determinada concentração, o flúor ajuda bastante na prevenção das cáries nesse caso. Você não imagina como fico triste ao saber que pessoas como você passam por isso porque não receberam a orientação adequada. Seu depoimento pode ajudar outras pessoas a procurar ajuda, a tentar prevenir essas complicações. Entre em contato comigo por e-mail que vou tentar lhe ajudar com algo mais específico para seu caso, ok? Fico no aguardo. Um grande abraço!

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  10. Dra. Fico com uma pessoa que faz radio, e notei minha boca internamente diferente, com irritaçoes isso é perigoso? o que devo fazer?

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  11. Dra.Estou atendendo uma paciente que faz quimioterapia há aproximadamente seis anos,ela começou com cancer de mama depois dos ossos e agora está no fígado.Tenho tratado de algumas caries feito profilaxia ,fluor e cheguei até fazer um canal nela sem debridar forame.A QUIMIO DELA É COM OS BIFOSFONATOS ,faz uma semana essa paciente me procurou com dor e relatou que não vai conseguir fazer a carie sem anestesia ,realmente ficou dificil a situação.O que vc acha da anestesia so a nivel de mucosa sem alcance osseo.
    meu nome é rose

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    1. Boa tarde Rose,

      quanto ao uso dos bisfosfonatos, o interessante é evitar manipular tecido ósseo, seja direta ou indiretamente, como exodontias, osteotomias ou traumas como por exemplo, próteses mal adaptadas. Deve ser realizada a restauração sim, com o precedimento normal, anestesia da região e remoção do tecido cariado, assim também você fará uma adequação do meio, já que a paciente está em QT. Porém, devemos sempre lembrar que deve-se pedir um hemograma e saber quando intervir de acordo com os parâmetros dos exames.
      Espero que tenha auxiliado.
      abraços

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    2. muito obrigada vc não imagina como é importante ter pessoas como vcs para nos ajudarem. que DEUS os abençoe sempre.

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  12. Estou precisando extrair um dente siso que está abalado, porém terminei radioterapia ha seis meses e quimio em agosto passado. O dentista disse que pode haver uns problemas com a cicatrização, osso, o oncologista deu laudo genérico, dizendo que posso fazer tratamento odontológico. Qual sua opinião, a radioterapia foi na mama.
    obrigada

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  13. depois de qto tempo de quimioterapia pode realizar extração de dente

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  14. Minha mãe fez radioterapia ha 3 anos e meio e ela sofre muito com dor de dente ela tinha cancer de pele na região da face exatamente no naris,tem 54 anos,tem algum problema de extrair os dentes não aguento mais ver ela sofrendo passando noites sem dormir sofro junto com ela..me responde porfavor..
    Obrigado

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